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科技力量对抗脑血管病 医者仁心提高生命质量

文/胡月

人类同疾病较量最有力的武器是科学技术,而医术则是一切技术中最美和最高尚的。为了战胜病魔,人类在医学研究的道路上不懈努力着。随着全球老龄化的进展,脑血管病作为一种严重危害中老年人健康的脑血管疾病,已日渐受到关注。近年来,脑血管疾病发病率呈现出上升趋势,同时向年轻化发展。其中脑小血管疾病存在发病隐匿、临床表型复杂等特点,一直困扰着医学领域的工作者们。在脑血管病治疗与发病机制的研究道路上,严慎强一直走在前列。

严慎强,浙江大学医学院附属第二医院神经内科副主任医师,硕士生导师,从事脑血管疾病的影像学研究,擅长脑梗死与脑出血的急性期治疗;脑小血管疾病如脑白质疏松、脑微出血、脑腔隙灶、血管周围间隙等的疾病进展防控;以及卒中后认知障碍、失语、卒中后抑郁等治疗。尤其是在利用新兴神经影像技术的创新探索脑小血管病的发病机制方面形成了自己的研究特色,为我国脑血管疾病的医疗事业做岀了突岀贡献,更为众多脑血管疾病患者带来了希望。

血栓活体显像辅助再灌注治疗决策

严重的脑梗死常伴有脑内大血管闭塞,需尽快溶解或取出血栓、开通血管,使低灌注脑组织重新获得血流。再灌注治疗是通过溶栓药物、介入治疗或手术治疗,使完全闭塞的血管重新开通,缺血组织获得再灌注的方法。再灌注治疗是恢复缺血组织供血供氧的最有效方式,其恢复程度同闭塞发生后再灌注实现的时间相关。

严慎强率先在国际上发现磁敏感成像上大脑中动脉血栓征的形态学对静脉溶栓后血管再通有预测价值。严慎强还发现大脑中动脉血栓征在磁敏感成像上的“晕染效应”与血栓的成分有关:血栓内的铁存在形式随时间的推移经历了氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白、含铁血黄素等变化,顺磁性逐渐增大,其晕染效应也逐渐增强,可以区分血栓新鲜还是陈旧。该研究的创新之处在于将原本的“影像伪影”加以量化利用。严慎强表示,由于“晕染效应”的存在,磁敏感成像对血栓的显示并非其实际尺寸,很难获得精确的血栓长度。为此,他带领团队成员创新性地将常规T1序列调整到使用钆造影剂的灌注成像序列之后,仅通过扫描顺序的调整,成功获得了延迟T1增强的序列,而无需使用额外的造影剂。随后将延迟T1增强图像与磁共振血管成像配准、融合,清晰的显示出血栓的近端与远端,从而获得精确的血栓长度。

澳大利亚墨尔本医院Bruce Campbell教授针对该研究结果在Stroke杂志发表题为“Clot Length Assessment in Stroke Therapy Decisions”的同期单篇述评,高度评价了血栓影像评估在血管内治疗选择中的优势和应用价值。

预测再灌注治疗后结局,减少临床医师顾虑

虽然再灌注治疗对于急性缺血性卒中意义重大,但临床医生有时会因为担心再灌注治疗的出血风险、无法获得有效再通、再通后仍预后不良等问题,回避使用积极的再灌注治疗方式。而一些复杂的量表与高级的影像技术无法短期内推广。基于此,严慎强对既往研究进行了回顾,探索出多项包含血化验以及血压监测等的简易指标,以推动再灌注治疗的临床应用。

通过对既往脑出血研究的分析,严慎强和团队成员发现,低钙血症可以导致凝血功能异常或血管持续收缩,与血肿进展有关。进而,他们在国际上首次提出,基线较低的血清钙水平与溶栓后出血转化密切相关,可能是将来减少溶栓相关出血风险的一个治疗靶点。随后严慎强及其团队对上千例再灌注治疗患者的凝血指标进行了分析,发现使用阿替普酶静脉溶栓2小时后或桥接血管内治疗结束后即刻的纤维蛋白原水平较基线下降的程度与再灌注治疗后的症状性出血风险相关,提示纤维蛋白原降解产物参与出血转化,未来可尝试使用纤维蛋白特异性溶栓剂,如替耐普酶,来避免这一类别的出血风险。

在血压管理方面,严慎强带领团队分析了再灌注治疗后24小时内血压的变化,发现收缩压的变异度的增大与静脉溶栓后24小时的出血转化高度相关。同时还意外地发现,对于大血管闭塞的患者,在溶栓后首个2小时内,每隔15分钟监测一次血压,如果连续的两次血压之间出现突然下降超过20mmHg的情况,可能提示发生了血管再通,他们将其称为“骤降”现象。

麻省总医院的Joshua N. Goldstein教授在JAMA Neurology发文引用关于低钙血症与溶栓后出血转化相关的结果,提出未来前瞻性临床试验或可将血清钙作为干预靶点。较大的收缩压变异度和再灌注治疗后出血转化的结果被《2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》引用,强调不仅要降压,还要保证平稳降压。

脑微出血和溶栓后出血转化之间的互促机制

随着血管内治疗的不断改进与临床应用,急性缺血性卒中的预后得到了明显的改善,相比之下,临床上对脑小血管疾病仍知之甚少。临床医师经常会担心脑微出血会给静脉溶栓患者带来额外的出血风险,而且对后续抗栓药物的使用也会造成一定的影响,因此脑微出血与静脉溶栓两者间的相互影响有待明确。

在这种情况下,严慎强及其团队又开展了新研究。他们发现,大约5%的患者在接受静脉溶栓后24小时内即可出现新发的微出血,提出脑微出血或可因溶栓治疗导致其急性发生。同时,对于基线存在脑微出血的患者,当微出血的数目大于3个时,无论其位置是在脑叶还是深部,均会增加静脉溶栓后血肿型出血转化的风险,并且导致远期神经功能结局不良,该发现提示多发微出血可能作为血脑屏障破坏的标记,促进了出血转化。

目前,关于微出血和溶栓的研究已经得到国际医疗领域的重视和关注,《2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》新增推荐:MRI上存在>10个微出血的溶栓患者,症状性出血风险增加,溶栓治疗的获益不确定。

利用影像学方法研究脑小血管病发病机制

脑白质高信号(WMHs)也被称为脑白质疏松,普遍存在于老年人群中,与卒中的发生、复发及认知功能障碍等密切相关。目前WMHs的发病机制仍不明确,且无有效治疗手段。因此,提出并验证WMHs可能的发病机制显得尤为重要。

研究者首创利用磁敏感幅值图像信号强度的方法来测定颅内铁含量,改方法无创且操作简便,亦可脱离工作站进行测量,具有较高的临床价值,在2013年11月获国家发明专利授权,也被写入《International review of neurobiology》的铁影像章节。

严慎强和团队成员还进一步发现,WMHs的严重程度与患者颅内铁负荷有关,提示颅内铁沉积可能参与WMHs的发展;随后亦发现,颅内静脉回流障碍参与WMHs的病理生理过程,而铁沉积在其中可能起到桥梁作用。

医德双馨 大爱无疆

严慎强所有研究均在国内完成,研究成果以第一作者的论著发表在众多国际权威杂志上,尤其在脑卒中专科杂志Stroke上连续发表6篇脑血管病影像相关的原创性论著,受到国际同行广泛关注,并被临床指南和规范引用。发表SCI及中文期刊论文共80篇,总计影响因子>200分,其中以第一作者及通讯作者身份发表的SCI论文共25篇,总计影响因子>100分;主持国家自然科学基金面上及青年项目2项,参与其它国家级课题7项,获第三届中国科协青年人才托举工程资助,获浙江省科技进步二等奖(第二负责人),获一项授权发明专利。

严慎强在多年的科研和临床工作中发现,一个人、一个团队的能力是有限的,只有将创新成果尽快推广到更广阔的范围,才能更好地为更多脑血管患者带来福音,为社会贡献力量。为此,他积极致力于参加浙江省脑卒中患者质量控制的管理工作,定期参与召开视频会议,协助各层级医院的KPI改进工作,并分享脑卒中领域最新研究进展。

医者仁心,医学的本质是人学,它是一种善良人性和友爱情感的表达。科学求真,艺术求美。医学求善自古以来,医学都被称作仁术,行医与其不如说行善。现代临床医学之父威廉奥斯勒认为:“行医是一种艺术而非交易,是一种使命而非行业。”因此在世界任何地方,好医生的标准都是一致的,那就是为病人谋幸福。医生本来就是为病人而存在的,没有病人就没有医生。好医生不仅是给予病人最基本的治疗,更重要的是人文情感关怀。在2020年新冠肺炎疫情期间,严慎强更是表现出了一位医者的“大爱无疆”。在1月底的疫情初期,人员与物资严重缺乏的情况下,他就主动参与抗疫一线工作,负责部分疑似病例的病毒核酸采集工作,每日工作超过10小时,在疫情中期再次支援发热门诊,参与发热病人的初步筛查工作,为很多患者节省了时间。

尽管研究道路上困难重重,但是严慎强和他的团队越挫越勇。严慎强一直相信,只要在医学研究上下功夫,任何科研难题都能突破,为此,他一直在前进,一直在收获。

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